Formulaire renseignements élève If you are a human and are seeing this field, please leave it blank. Fields marked with an * are required Nom de famille de l'enfant (MAJUSCULE) * Prénom de l'enfant * Classe fréquentée à la rentrée 2015 * PPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2 Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) * OuiNon Date de naissance (format : jj/mm/aaaa) * Lieu de naissance de l'enfant Nantes Ancenis Châteaubriant Saint Herblain St Nazaire Autre Si autre commune, précisez Fille ou garcon * FilleGarçon Nom du père (MAJUSCULE) * Prénom du père * Adresse du père * Code postal * Commune * MARSAC SUR DON DERVAL NOZAY JANS VAY Autre Si autre, précisez : Téléphone du domicile (format : 0240010203) * Portable du père (format : 0640010203) Profession du père * Téléphone professionnel du père (format : 0240010203) Nom de la mère (MAJUSCULE) * Prénom de la mère * Adresse de la mère * Code postal * Commune * MARSAC SUR DON NOZAY VAY JANS DERVAL Autre Si autre, précisez : Téléphone du domicile (format : 0240010203) * Portable de la mère (format : 0640010203) Profession de la mère * Téléphone professionnel de la mère (format : 0240010203) Situation familiale * Mariés Vie commune Pacsés Divorcés Séparés Veuf(ve) Célibataire Souhaitez-vous recevoir les informations de l'école par mail ? * OuiNon Adresse mail à utiliser par l'école Si besoin, seconde adresse mail : Personne 1 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone Personne 2 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence: NOM/Prénom/Qualité/Téléphone Médecin traitant (Nom/Adresse/Numéro de téléphone) Numéro de sécurité sociale de l'enfant * Adresse du centre de sécurité sociale * CPAM de Loire Atlantique-9 rue Gaetan Rondeau 44958 NANTES Cedex Autre Si autre, précisez Numéro et Adresse de l'assurance scolaire * Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (cochez la ou les cases) AllergiesAsthmePAISuivis extérieursAutres Si autres observations, précisez :